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Sono passati quarant'anni da quando un errore nel software di controllo del Therac-25, un macchinario per la radioterapia prodotto dalla canadese AECL, causò (tra il 1985 e il 1987, prima di essere scoperto) sei incidenti gravi in ospedali statunitensi e canadesi. Tre di questi portarono alla morte dei pazienti, mentre gli altri tre provocarono disabilità permanenti. A distanza di quattro decenni il caso resta uno dei più emblematici nella storia dell'ingegneria biomedica e dell'informatica applicata alla medicina.

Il Therac-25 era stato progettato per somministrare trattamenti radioterapici ad alta precisione, combinando fasci di elettroni e raggi X. A differenza dei suoi predecessori, il Therac-25 si affidava completamente al software per la gestione delle modalità operative, rinunciando a sistemi di sicurezza hardware ridondanti. Il codice che lo gestiva, scritto in linguaggio assembly, presentava però una serie di bug che in determinate condizioni portavano il macchinario a erogare dosi di radiazioni fino a 100 volte superiori a quelle previste. Le indagini successive rivelarono che il bug si attivava quando l'operatore modificava rapidamente i parametri del trattamento, inducendo il software a selezionare una modalità errata senza che il sistema lo rilevasse. In alcuni casi il Therac-25 si attivava anche senza ricevere il comando di avvio, bypassando i controlli di sicurezza. AECL inizialmente negò l'esistenza di un problema software, attribuendo gli incidenti a errori umani o guasti meccanici. L'azienda riconobbe la responsabilità del codice difettoso solo dopo l'analisi di esperti indipendenti e la pressione delle autorità sanitarie.

Il caso Therac-25 portò a una profonda revisione dei protocolli di sicurezza per i dispositivi medici. Venne riconosciuta l'importanza di test rigorosi sul software, della documentazione trasparente e dell'adozione di sistemi di controllo incrociati. In ambito accademico il Therac-25 è oggi un caso di studio obbligato in molti corsi di ingegneria del software, etica informatica e sicurezza dei sistemi critici. La tragedia ha contribuito a definire standard più severi per la certificazione dei dispositivi medici, imponendo verifiche indipendenti e simulazioni di guasto.

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